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      1. 頭皮損傷是如何引起的?

        2016年03月26日 00:00 經(jīng)濟管理系 點(diǎn)擊:[]

        頭皮損傷是如何引起的?

        2016年03月26日

        頭皮損傷是原發(fā)性顱腦損傷中最常見(jiàn)的一種,它的范圍可由輕微擦傷到整個(gè)頭皮的撕脫傷,其意義在于醫生據此可判斷顱腦損傷的部位及輕重。頭皮損傷往往都合并有不同程度的顱骨及腦組織損傷,可成為顱內感染的入侵門(mén)戶(hù),引起顱內的繼發(fā)性病變。

        當近于垂直的暴力作用在頭皮上,由于有顱骨的襯墊,常致頭皮挫傷或頭皮血腫,嚴重時(shí)可引起挫裂傷。斜向或近于切線(xiàn)的外力,因為頭皮的滑動(dòng)常導致頭皮的裂傷、撕裂傷,但在一定程度上又能緩沖暴力作用在顱骨上的強度。常見(jiàn)的暴力作用方式為:

        1.打擊與沖撞

        打擊是運動(dòng)著(zhù)的外物擊傷頭部。因致傷物的速度與大小不同,可造成不同的損傷。如致傷物體積大,速度慢,常造成頭皮挫傷和血腫;體積大,速度快則造成頭皮挫裂傷;體積小,速度快常致頭皮小裂傷,同時(shí)常伴有穿透性顱腦損傷。沖撞是運動(dòng)著(zhù)的頭部撞擊于外物,常見(jiàn)于車(chē)禍、跌傷、墜落傷。當沖撞于面積寬闊而平坦的外物時(shí),若速度慢,常致頭皮挫傷和血腫;如沖撞速度快,則常造成頭皮裂傷且伴相鄰頭皮挫傷及顱骨骨折。而沖撞于面積狹窄、形狀尖銳的外物時(shí),易造成頭皮裂傷。

        2.切割與穿戳

        切割是由于鋒利的物體作用于頭皮所致,往往造成邊緣整齊的頭皮裂傷。穿戳是由于尖銳的外物作用于頭部所致,往往造成規則或不規則的頭皮裂傷,且常伴開(kāi)放性顱腦外傷。

        3.摩擦和牽扯

        摩擦是由于暴力呈切線(xiàn)方向作用于頭部所致,常造成頭皮擦傷及挫傷,重者可引起部分頭皮撕脫傷。牽扯是由于頭皮受到強大的牽拉力作用所致,主要見(jiàn)于女工發(fā)辮卷入轉動(dòng)的機輪中,常呈大片頭皮或全頭皮的嚴重撕脫傷。

        4.擠壓

        是由相對方向的暴力同時(shí)作用于頭部所致,常見(jiàn)于樓板擠壓和產(chǎn)傷。除造成著(zhù)力部位的頭皮挫傷及血腫外,常合并顱骨骨折或腦外傷。

        臨床表現

        1.頭皮裂傷

        頭皮屬特化的皮膚,含有大量的毛囊、汗腺和皮脂腺,容易隱藏污垢、細菌,容易招致感染。然而頭皮血液循環(huán)十分豐富,雖然頭皮發(fā)生裂傷,只要能夠及時(shí)施行徹底的清創(chuàng ),感染并不多見(jiàn)。在頭皮各層中,帽狀腱膜是一層堅韌的腱膜,它不僅是維持頭皮張力的重要結構,也是防御淺表感染侵入顱內的屏障。當頭皮裂傷較淺,未傷及帽狀腱膜時(shí),裂口不易張開(kāi),血管斷端難以退縮止血,出血反而較多。若帽狀腱膜斷裂,則傷口明顯裂開(kāi),損傷的血管斷端隨傷口退縮、自凝,故而較少出血。

        1)頭皮單純裂傷常因銳器的刺傷或切割傷,裂口較平直,創(chuàng )緣整齊無(wú)缺損,傷口的深淺多隨致傷因素而異,除少數銳器直接穿戳或劈砍進(jìn)入顱內,造成開(kāi)放性顱腦損傷者外,大多數單純裂傷僅限于頭皮,有時(shí)可深達骨膜,但顱骨常完整無(wú)損,也不伴有腦損傷。

        2)頭皮復雜裂傷常為鈍器損傷或因頭部碰撞在外物上所致,裂口多不規則,創(chuàng )緣有挫傷痕跡,創(chuàng )內裂口間尚有纖維相連,沒(méi)有完全斷離,即無(wú)“組織挫滅”現象,在法醫鑒定中,頭皮挫裂傷創(chuàng )口若出現“組織挫滅”,常暗示系金屬類(lèi)或有棱角的兇器所致。傷口的形態(tài)常能反映致傷物的大小和形狀。這類(lèi)創(chuàng )傷往往伴有顱骨骨折或腦損傷,嚴重時(shí)亦可引起粉碎性凹陷骨折或孔洞性骨折穿入顱內,故常有毛發(fā)、布屑或泥沙等異物嵌入,易致感染。檢查傷口時(shí)慎勿移除嵌入顱內的異物,以免引起突發(fā)出血。

        3)頭皮撕裂傷大多為斜向或切線(xiàn)方向的暴力作用在頭皮上所致,撕裂的頭皮往往是舌狀或瓣狀,常有一蒂部與頭部相連。頭皮撕裂傷一般不伴有顱骨和腦損傷,但并不盡然,偶爾亦有顱骨骨折或顱內出血。這類(lèi)患者失血較多,但較少達到休克的程度。

        2.頭皮撕脫傷

        頭皮撕脫傷是一種嚴重的頭皮損傷,幾乎都是因為留有發(fā)辮的婦女不慎將頭發(fā)卷入轉動(dòng)的機輪而致。由于表皮層、皮下組織層與帽狀腱膜3層緊密相接在一起,故在強力的牽扯下,往往將頭皮自帽狀腱膜下間隙全層撕脫,有時(shí)連同部分骨膜也被撕脫,使顱骨裸露。頭皮撕脫的范圍與受到牽扯的發(fā)根面積有關(guān),嚴重時(shí)可達整個(gè)帽狀腱膜的覆蓋區,前至上眼瞼和鼻根,后至發(fā)際,兩側累及耳郭甚至面頰部?;颊叽罅渴а?,可致休克,但較少合并顱骨骨折或腦損傷。

        3.頭皮血腫

        頭皮富含血管,遭受鈍性打擊或碰撞后,可使組織內血管破裂出血,而頭皮仍屬完整。頭皮出血常在皮下組織中、帽狀腱膜下或骨膜下形成血腫,其所在部位和類(lèi)型有助于分析致傷機制,并能對顱骨和腦的損傷作出估計。

        1)皮下血腫頭皮的皮下組織層是頭皮的血管、神經(jīng)和淋巴匯集的部位,傷后易于出血、水腫。由于血腫位于表層和帽狀腱膜之間,受皮下纖維隔限制而有其特殊表現:體積小、張力高;疼痛十分顯著(zhù);捫診時(shí)中心稍軟,周邊隆起較硬,往往誤為凹陷骨折。

        2)帽狀腱膜下血腫帽狀腱膜下層是一疏松的蜂窩組織層,其間有連接頭皮靜脈和顱骨板障靜脈以及顱內靜脈竇的導血管。當頭部遭受斜向暴力時(shí),頭皮發(fā)生劇烈的滑動(dòng),引起層間的導血管撕裂,出血較易擴散,常致巨大血腫。故其臨床特點(diǎn)是:血腫范圍寬廣,嚴重時(shí)血腫邊界與帽狀腱膜附著(zhù)緣一致,前至眉弓,后至枕外粗隆與上項線(xiàn),兩側達顴弓部,恰似一頂帽子頂在患者頭上。血腫張力低,波動(dòng)明顯,疼痛較輕,有貧血外貌。嬰幼兒巨大帽狀腱膜下血腫,可引起休克。

        3)骨膜下血腫顱骨骨膜下血腫,除嬰兒因產(chǎn)傷或胎頭吸引助產(chǎn)所致者外,一般都伴有顱骨線(xiàn)形骨折。出血來(lái)源多為板障出血或因骨膜剝離而致,血液集積在骨膜與顱骨表面之間,其臨床特征是:血腫周界止于骨縫,這是因為顱骨在發(fā)育過(guò)程中,將骨膜夾嵌在骨縫之內,故鮮有骨膜下血腫超過(guò)骨縫者,除非骨折線(xiàn)跨越兩塊顱骨時(shí),但血腫仍將止于另一塊顱骨的骨縫。

        治療

        1.頭皮裂傷

        1)頭皮單純裂傷處理的原則是盡早施行清創(chuàng )縫合,即使傷后逾24小時(shí),只要沒(méi)有明顯的感染征象,仍可進(jìn)行徹底清創(chuàng )并一期縫合,同時(shí)應給予抗菌藥物及破傷風(fēng)抗毒素(TAT)注射。清創(chuàng )縫合方法:剃光裂口周?chē)辽?cm以?xún)鹊念^皮,在局麻或全麻下,用滅菌清水沖洗傷口,然后用消毒軟毛刷蘸肥皂水刷凈創(chuàng )部和周?chē)^皮,徹底清除可見(jiàn)的毛發(fā)、泥沙及異物等,再用生理鹽水至少500ml以上,沖凈肥皂泡沫。繼而用滅菌干紗布拭干創(chuàng )面,以碘酒、酒精消毒傷口周?chē)つw,對活躍的出血點(diǎn)可用壓迫或鉗夾的方法暫時(shí)控制,待清創(chuàng )時(shí)再一一徹底止血。常規鋪巾后由外及里分層清創(chuàng ),創(chuàng )緣修剪不可過(guò)多,以免增加縫合時(shí)的張力。殘存的異物和失去活力的組織均應清除,術(shù)畢縫合帽狀腱膜和皮膚。若直接縫合有困難時(shí)可將帽狀腱膜下疏松層向周?chē)蟹蛛x,施行松解術(shù)之后縫合。必要時(shí)亦可將裂口作S形、三叉形或瓣形延長(cháng)切口,以利縫合,一般不放皮下引流條。傷口較大且污染明顯者,縫合后應作低位戳口置引流條,并于24小時(shí)后拔除。傷后2~3天也可一期清創(chuàng )縫合或部分縫合加引流。術(shù)后抗菌治療并預防性肌內注射破傷風(fēng)抗毒素(TAT)(皮試陰性后)。

        2)頭皮復雜裂傷處理的原則是應及早施行清創(chuàng )縫合,并常規用抗生素及TAT。清創(chuàng )縫合方法:術(shù)前準備和創(chuàng )口的沖洗清創(chuàng )方法如上所述。由于頭皮挫裂傷清創(chuàng )后常伴有不同程度的頭皮殘缺,應注意頭皮小殘缺的修補方法。對復雜的頭皮裂傷進(jìn)行清創(chuàng )時(shí)應做好輸血的準備。機械性清潔沖洗應在麻醉后進(jìn)行,以免因劇烈疼痛刺激引起心血管的不良反應。對頭皮裂口應按清創(chuàng )需要有計劃地適當延長(cháng),或作附加切口,以便創(chuàng )口能夠一期縫合或經(jīng)修補后縫合。創(chuàng )緣修剪不可過(guò)多,但必須將已失去血供的挫裂皮緣切除,以確保傷口的愈合能力。對殘缺的部分,可采用轉移皮瓣的方法,將清創(chuàng )創(chuàng )面閉合,供皮區保留骨膜,以中厚斷層皮片植皮覆蓋之。

        3)頭皮撕裂傷由于撕裂的皮瓣并未完全撕脫,常能維持一定的血液供應,清創(chuàng )時(shí)切勿將相連的蒂部扯下或剪斷。有時(shí)看來(lái)十分窄小的殘蒂,難以提供足夠的血供,但卻出乎意料的使整個(gè)皮瓣存活。清創(chuàng )縫合方法已如前述,原則上除小心保護殘蒂之外,應盡量減少縫合時(shí)的張力,可采用帽狀腱膜下層分離,松解裂口周?chē)^皮,然后予以分層縫合。若張力過(guò)大,應首先保證皮瓣基部的縫合,而將皮瓣前端部分另行松弛切口或轉移皮瓣加以修補。

        2.頭皮血腫

        1)皮下血腫頭皮下血腫多在數天后自行吸收,無(wú)需特殊治療,早期給予冷敷以減少出血和疼痛,24~48小時(shí)之后改為熱敷以促進(jìn)血腫吸收。

        2)帽狀腱膜下血腫對較小的血腫可采用早期冷敷、加壓包扎,24~48小時(shí)后改為熱敷,待其自行吸收。若血腫巨大,則應在嚴格皮膚準備和消毒下,分次穿刺抽吸后加壓包扎,尤其對嬰幼兒患者,須間隔1~2天穿刺1次,并根據情況給予抗生素。血腫不消失或繼續增大者,在排除顱骨骨折及顱內損傷后,可經(jīng)套管針置入引流管引流數天,也可切開(kāi)清除血腫并止血,嚴密縫合傷口,加壓包扎,并應用抗生素預防感染。血腫合并感染者應切開(kāi)引流。嬰幼兒的帽狀腱膜下血腫可導致全身有效循環(huán)血量不足,必要時(shí)尚需補充血容量的不足。

        3)骨膜下血腫早期仍以冷敷為宜,但忌用強力加壓包扎,以防血液經(jīng)骨折縫流向顱內,引起硬腦膜外血腫。血腫較大者應在嚴格備皮和消毒情況下施行穿刺,抽吸積血1~2次即可恢復。若反復積血則應及時(shí)行CT掃描或其他輔助檢查。對較小的骨膜下血腫,亦可采用先冷敷、后熱敷、待其自行吸收的方法。但對嬰幼兒骨膜下血腫,往往為時(shí)較久,即有鈣鹽沉著(zhù),形成骨性包殼,難以消散。對這種血腫宜及時(shí)穿刺抽吸,在密切觀(guān)察下小心加壓包扎。

        3.頭皮撕脫傷

        首先應積極采取止血、止痛、抗休克等措施。用無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng )面加壓包扎止血,并保留撕脫的頭皮備用,爭取在12小時(shí)內送往有條件的醫院清創(chuàng )。根據患者就診時(shí)間的早晚、撕脫頭皮的存活條件、顱骨是否裸露以及有無(wú)感染跡象而采用不同的方法處理。

        1)頭皮瓣復位再植即將撕脫的頭皮經(jīng)過(guò)清創(chuàng )后行血管吻合,原位再植。此僅適于傷后2~3小時(shí),最長(cháng)不超過(guò)6小時(shí),頭皮瓣完整、無(wú)明顯污染和血管斷端整齊的病例。分組行頭部創(chuàng )面和撕脫頭皮沖洗、清創(chuàng ),然后將主要頭皮供應血管、顳淺動(dòng)靜脈或枕動(dòng)靜脈剝離出來(lái),行小血管吻合術(shù)。若能將其中一對動(dòng)靜脈吻合成功,頭皮瓣即能成活。由于頭皮靜脈菲薄,斷端不整,吻合術(shù)常有一定困難。

        2)清創(chuàng )后自體植皮適于頭皮撕脫后不超過(guò)6~8小時(shí)、創(chuàng )面尚無(wú)明顯感染、骨膜亦較完整的病例。將頭部創(chuàng )面沖洗清創(chuàng )后,切取患者腹部或腿部中厚斷層皮片進(jìn)行植皮。也可將沒(méi)有嚴重挫裂和污染的撕脫皮瓣仔細沖洗,清創(chuàng ),剃去頭發(fā),剔除皮下組織,包括毛囊在內,留下表皮層,作為皮片回植到頭部創(chuàng )面上,也常能成活。

        3)晚期創(chuàng )面植皮頭皮撕脫傷為時(shí)過(guò)久,頭皮創(chuàng )面已有感染存在,則只能行創(chuàng )面清潔及交換敷料,待肉芽組織生長(cháng)后再行晚期郵票狀植皮。若顱骨有裸露區域,還需行外板多處鉆孔,間距約1cm左右,使板障血管暴露,以便肉芽生長(cháng)。覆蓋裸露的顱骨后再行種子式植皮,消滅創(chuàng )面。

        近年來(lái)推廣應用皮膚擴張技術(shù),將硅膠制皮膚在擴張囊時(shí)期埋藏在傷口鄰近的正常頭皮,間隔幾天向囊內注入水,使囊逐漸擴大,頭皮隨之緩緩擴張。一般經(jīng)1~2月,利用擴張的皮膚覆蓋修復缺損。采用這種方法修復大的頭皮缺損效果較好。

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